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의료 보험 제도
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자격 취득 과 상실
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1. 자격 취득
의료보험의 자격취득은 지역과 직장으로 나뉘어 실행한다.
5인이상의 직장은 모두 직장의료보험에 가입해야 하고 5인 미만은 사업 근로자의 2/3 이상 동의를 얻어 임의로 가입한다.
직장 의료 보험은 직장에서 일하고 있는 사람들이 업무 이외의 사유로 병에 걸리거나 부상한때 치료하는 것을 목적으로 하는 보험이다. (업무상의 사유이면 산재보험에서 보상) 이와는 달리 지역 의료 보험은 직장의료 보험에 가입하지 않은 사람들을 대상으로 한다. 구체적인 자격획득은 직장 피 보험자 또는 공무원, 사립학교 교직원 피보험자가 그 자격을 상실한 날과 해당자 (자영업자, 직장의료보험 상실자등) 가 해당지역에 거주하게 된 날로부터 의료보험 자격을 획득한다.
2. 자격상실
자격상실은 직장의료 보험과 지역 의료보험 양쪽이 대동소이하다.
직장 의료 보험에서는 피보험자가 사망한때, 피보험자가 국적을 상실한때, 퇴직하였을 때, 의료보호 대상자가된 때, 그리고 국가 유공자예우등에 관한 법률에 의해 의료보호를 받게 된 사람으로서 해당자가 더 이상 의료보험의 적용을 받지 아니하게 된 때에 그 다음날부터 의료보험 자격을 상실한다.
그리고 지역 의료보험에서는 조합관할 지역에서 퇴거 한때, 직장 피보험자 또는 그 피부양자가 된 때, 그리고 공무원, 사립학교 교직원 피보험자 또는 그 피부양자로 된 때를 빼고는 의료보험 자격상실에 있어서 직장의료 보험과 같다.
그리고 해외 근로자, 현역 군인, 교도소수감자 등은 의무적으로 가입하는 의료보험에서 제외된다.
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보험급여
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1. 보험급여 종류 및 혜택
의료보험 가입자가 누리는 보험급여 에는 요양급여, 요양비, 분만급여, 분만비, 장제비가 있다.
먼저 요양급여는 피보험자 또는 피부양자의 질병, 부상 등의 치료에 대하여 지급하는 급여이다.
요양비는 피보험자 또는 피부양자가 긴급하거나, 기타 부득이 한 사유로 인하여 요양기관이 아닌 의료기관이나 약국에서 요양을 받았을 경우에는 현금으로 지급되는 요양급여를 말한다.
분만급여는 피보험자 또는 피보험자의 배우자인 피부양자가 요양기관에서 분만하게 될 때 행하는 급여를 말한다.
장제비는 피보험자 또는 피부양자가 사망하였을 경우 지급되는 비용이다.
2. 요양급여의 제한
요양급여는 경우에 따라 요양급여 기간에 따라 요양급여 기간과 보험급여를 제한 받는다.
요양급여는 다음과 같은 경우 제한을 받는다.
피보험자 또는 피부양자 자신의 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 일으켰거나 다른 법령에 의하여 요양을 받고 요양비를 지급 받을 때에는 그 한도 내에서 보험급여를 제한한다.
기간을 법으로 제한 받는 것은 피보험자가 요양급여를 받을 수 있는 기간은 1인당 연간 180일 이내로 하되 폐결핵으로 요양급여를 받는 경우에는 그 기간에 산입하지 아니 한다.
다만, 요양급여 기간이 연간 180일에 달하더라도 보험자가 부담하는 요양급여는 비용이 연간 55만원이 될 때 까지 요양급여 기간은 연장된다.
3. 치료비 부담
의료보험의 공제는 치료에 한정된다.
예방을 목적으로 하는 종합보험에는 적용되지 않는다.
또 의료비를 일정한 비율로 의료조합과 본인이 함께 부담을 한다.
한방도 의료보험을 적용 받지만 종목이 한정 적이다.
다만 관습상 한방을 탕제로 복용하게 하는 첩약에는 의료보험이 적용되지 않고 아울러 분만급여도 한방으로 할 수 없다.
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의료기관과 이용절차
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진료권역에 따라 의료기관을 이용한다.
전국을 생활권에 따라 중 진료권과 대 진료권으로 나누고 단계별로 이용해야 한다.
1차 진료기관으로부터 2차, 3차를 나누고 이를 단계별로 이용해야 한다.
3차 진료 기관은 해당 중 진료권에 있더라도 1차 진료가 제한되며 보건소, 의원, 병원등을 경유하여 진료 의뢰서를 지참할 때만 가능하다.
혹 진료 의뢰서 없이 바로 가게 됐을 때에는 진료비를 본인이 전액 부담해야 한다는 점을 명심해야 한다.
그러나 가정의학과, 치과, 안과, 이비인후과 등은 진료 의료서 없이도 모든 곳에서 진료를 받을 수 있다.
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위급상황에 타지에 있을 때
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위급한 사고 (교통사고, 출산 등)로 인해 진료를 받을 때는 진료절차와 관계없이 전국 모든 의료기관의 이용이 가능하다.
또 출장 등으로 외지에 있을 때 몸이 아프면 3일까지는 아무런 절차없이 치료가 가능하다.
다만 응급 및 분만의 경우는 4일이상 계속 진료 때 해당 요양기관에서 수신자 소속 조합으로 진료사실을 통보한다.
또 자녀등이 공부를 위해 외지에 장기적으로 떨어져 있는 경우 원격지 의료보험 증을 발급 받으면 해당지역에서 진료를 받을 수 있다.
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보험료의 부과 및 징수
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1. 보험료의 부과 원칙
일반적으로 보험료는 조합이 부담하는 병원 진료비, 장제비 등 조합의 1년간 보험 급여비를 추계하여, 정부에서 지원하는 국고 부담금을 제외한 잔여비용에 대하여 주민들의 생활수준 (소득, 재산, 자동차 보유) 에 따라 차등하여 배분한다.
조합운영에 있어 주요지출은 진료비와 관리 운영비가 되는데 진료비는 조합원이 내는 보험료와 정부 지원으로 충당하며, 조합관리 운영비는 전액 정부에서 부담한다.
2. 의료보험 납부방법 및 이의가 있을때
보험료는 조합에서 지정한 금융기관에 납부하도록 되어 있으며 납부할 때는 의료보험 증을 지참하여 금융기관으로부터 확인을 받아야 한다. 보험료를 2개월 이상 미납시 의료보험 혜택받을 수 없다. 또한 보험료를 납부하였음에도 2개월 이상 보험 증에 확인이 없으면 납부한 영수증을 가지고 금융기관이나 조합에서 납부확인을 받아야만 의료보험 혜택을 받을 수 있다.
한편 부과된 보험료를 기간 내에 납부하지 않으면 국세 징수 법에 의한 체납처분을 받을 수 있으므로 주의해야 한다.
이의가 있을 때에는 동사무소에 배치되어 있는 의료보험조합 직원을 통해 보험료 부과 자료를 확인하고 잘못이 있을 경우 조정을 요구할 수 있다.
3. 구체적인 보험료의 부과 및 징수
직장의료보험은 표준 보수 월 액에 3%~8% 이내에서 적용 근로자와 사용자가 각각 50%를 낸다.
지역의료보험은 소득과 소득 이외의 재산등을 고려하여 부과하는데 정부가 50%지원한다.
교직원 의료보험은 표준 보수 액의 3.8%를 적용, 정부가 50%를 부담한다.
매월의 보험료는 그 달 보수지급일로부터 5일 이내에 납부하여야 한다.
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약국 의료 보험 제도
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1. 보험혜택
약국 의료 보험 급여를 이용하면 시민들은 약값 부담을 줄일 수 있다.
보험적용 약품은 치료제 위주인 31개 효능군, 내복약 3,200여개 품목으로 한정되어 있는데 약국에서 환자의 병과 증상에 따라 약사가 조제, 투약하는 경우에만 보험 혜택을 받게 된다.
약국에서 한번 약을 지을 때 한번에 3일분까지 허용되며 1회에 투약할 수 있는 의약품의 품목수는 4품목 이내로 한다. 4일분이상을 조제하거나 조제한 약품이 5품목 이상일 때는 늘어난 만큼 환자 본인이 추가 약값을 전액 부담해야 한다.
약국 의료 보험 제도를 활용하면 의료보험 피보험자 및 피부양자 모두가 요양 취급기관으로 지정된 약국에서 보험급여를 받을 수 있다 다만 3세 미만 어린이는 이 혜택에서 제외된다.
2. 약국 의료 보험 이용방법
약국 의료 보험 혜택을 받는 절차는 병원에서 보험급여를 받는 절차와 동일하다.
환자 본인이 요양취급 기관으로 지정된 약국에 의료 보험 증과 주민등록증을 제시하고 조제를 요구하면 된다.조제, 투약 받은 후에는 약사가 작성한 투약내용과 약값을 확인하고 본인이 부담해야 할 약값을 낸 뒤 영수증을 교부 받으면 된다.보험혜택은 해당 중 진료권에 있는 약국에서만 받을 수 있다. (다만 처방전 지참시에는 처방전을 발급한 해당 중 진료권에서도 가능하다.)
장기간 병원에서 치료, 요양을 해야 할 환자는 약국 급여를 피하는 것이 바람직하다.
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